Členství - informace

Aktuální medicína 2/2024

  1. Home
  2. Aktuální medicína 2/2024
Respirační onemocnění asociovaná s bronchiální obstrukcí – možnosti internisty v diagnostice a léčbě

Respirační onemocnění asociovaná s bronchiální obstrukcí – možnosti internisty v diagnostice a léčbě

Role internistů a praktických lékařů v diagnostice nemocí s bronchiální obstrukcí, zejména astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), je zcela klíčová. Zatímco péči o pacienty s již diagnostikovaným plicním onemocněním zajišťuje z větší části zpravidla pneumolog nebo v případě astmatu rovněž alergolog, řada dosud nediagnostikovaných pacientů přichází se svými obtížemi nejprve do ambulancí praktických lékařů a internistů. Diferenciální diagnostika dušnosti a kašle je tak jedním z nejčastějších odborných problémů, které tito lékaři musí u svých pacientů řešit. Samostatným tématem je pak péče o pacienta s akutní exacerbací chronického plicního onemocnění v příjmových ambulancích a na interních lůžkových odděleních, přičemž se nezřídka jedná o první manifestaci dosud nediagnostikované choroby. Úkolem ošetřujícího lékaře je v takových případech nejen zvládnutí akutního stavu s cílem dosažení kardiopulmonální stabilizace, umožňující propuštění pacienta do domácí péče, ale také jeho adekvátní léčebné zajištění do doby, než péči o něj převezme ambulantní pneumolog. Následující text si klade za cíl usnadnit internistovi diferenciálnědiagnostickou rozvahu a upozornit na diagnostické a léčebné možnosti, které má k dispozici.

Když statin nestačí, není tolerovaný nebo chtěný v léčbě dyslipidemie

Když statin nestačí, není tolerovaný nebo chtěný v léčbě dyslipidemie

Dyslipidemie, respektive hypercholesterolemie, je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerotických vaskulárních onemocnění (ASKVO). Odborná doporučení pro léčbu dyslipidemií vzniklá v roce 2019 ve spolupráci Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) přinášejí informace, jak stratifikovat a snížit kardiovaskulární (KV) riziko našich pacientů na základě medicíny založené na důkazech a podle toho vést jejich léčbu. Základem hypolipidemické léčby krom režimových opatření zůstávají statiny. K dispozici máme i další hypolipidemika, pokud není terapie statinem dostatečně účinná nebo tolerovaná. Ezetimib je v hypolipidemické léčbě dobře ukotven, zatímco indikace fibrátů je více omezena na specifické situace. Standardem hypolipidemické léčby u vybraných pacientů jsou inhibitory PCSK9 – evolokumab a alirokumab. Ještě novějšími hypolipidemiky jsou inklisiran a kyselina bempedoová. Výše uvedená nestatinová hypolipidemika mají stanovená indikační kritéria a kritéria úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Existuje nezanedbatelná skupina pacientů, kteří zejména statiny netolerují, ale i principiálně odmítají.

Jak potvrdit a léčit rezistentní hypertenzi?

Jak potvrdit a léčit rezistentní hypertenzi?

Rezistentní hypertenze je vážnou formou arteriální hypertenze, která je asociována s vyšším rizikem výskytu orgánových poškození a kardiovaskulárních onemocnění a dále rozvojem chronického onemocnění ledvin. Jako rezistentní hypertenze je označován přetrvávající krevní tlak nad 140/90 mmHg, a to navzdory zavedení režimových opatření a terapii alespoň trojkombinací antihypertenziv včetně diuretika, v adekvátním dávkování. Označení arteriální hypertenze za rezistentní je mnohdy svízelnou záležitostí a nelehkým úkolem. Hodnoty krevního tlaku by měly být ověřeny ambulantním monitorováním krevního tlaku nebo měřením krevního tlaku v domácích podmínkách. Předtím než hypertenzi označíme za rezistentní, měli bychom vyloučit tzv. pseudorezistenci a sekundární etiologii hypertenze. Z průzkumů vyplývá, že asi 10 % léčených hypertoniků trpí rezistentní hypertenzí. Již jen podezření na rezistentní hypertenzi se nevyplácí podceňovat pro vysoké riziko rozvoje orgánových komplikací.

Jaké praktické zkušenosti s tirzepatidem zatím máme?

Jaké praktické zkušenosti s tirzepatidem zatím máme?

Neustále rostoucí výskyt obezity představuje jednu z největších (zdravotně-ekonomických) výzev našeho století. Intenzivní výzkum v posledních letech nejen zásadně změnil vědecké a lékařské chápání obezity, ale vedl také k vývoji nových možností léčby. Na základě poznatku, že obezita je onemocnění charakterizované změnami v centrálním nervovém systému, patří mezi hlavní možnosti konzervativní léčby farmakoterapie, jejímž nejzajímavějším obohacením je aktuálně tirzepatid. Samotná farmakoterapie obezity však není nikdy úspěšná, není-li realizována jako součást komplexní změny životního stylu s úpravou stravování, fyzické aktivity a podpory motivace pacientů. Součástí léčby obezity prováděné lege artis je i identifikace komorbidit včetně důkladného zhodnocení psychosociálních aspektů. Výsledná léčba by měla být šitá na míru, podle potřeby může zahrnovat kromě výše uvedených opatření i intervenční metody, zejména metabolickou chirurgii. Předkládané sdělení si klade za cíl prezentovat na několika kazuistikách naše vlastní zkušenosti v léčbě nemocných s obezitou pomocí tirzepatidu.

Diagnostika a management hypertenze

Diagnostika a management hypertenze

Arteriální hypertenze je nejdůležitější ovlivnitelný rizikový faktor, který zkracuje život prožitý ve zdraví. Komplikace hypertenze vedou k předčasným úmrtím a snižují kvalitu života. Prevalence arteriální hypertenze se v České republice pohybuje kolem 40 %, přičemž její výskyt stoupá s věkem. Za hypertenzi považujeme klinický krevní tlak (TK měřený ve zdravotnickém zařízení) > 140/90 mmHg. Standardem managementu hypertenze je i používání metod měření TK mimo zdravotnické zařízení (24hodinová monitorace TK a domácí měření krevního tlaku). Důležité je léčbu hypertenze zahájit včas a léčbu adekvátně a bez zbytečného prodlení titrovat. Základem farmakologické léčby jsou léky ze skupiny blokátorů renin-angiotenzinového systému, blokátorů kalciových kanálů, sulfonamidových diuretik a betablokátory a jejich kombinace. Léky z dalších tříd přidáváme až do vícekombinační léčby. Bohužel, v současné době kontroly hypertenze dosahuje stále jen kolem 40 % pacientů. U naprosté většiny pacientů je nutná kombinační léčba.

Tirzepatid: nová cesta v léčbě diabetu a obezity

Tirzepatid: nová cesta v léčbě diabetu a obezity

Tirzepatid je nově vyvinuté léčivo určené pro léčbu diabetes mellitus 2. typu či obezity. Disponuje zcela inovativním mechanismem svého účinku spočívajícím v duálním agonismu na receptorech pro GLP‑1 (glukagonu podobný peptid‑1) a GIP (inzulinotropní polypeptid dependentní na glukóze). Významně tak zasahuje do metabolismu glukózy a zásadně moduluje energetickou homeostázu organismu. Předložený text stručně shrnuje základní aspekty spojené s jeho možným klinickým využitím.

Jak předcházet nealkoholovému ztukovatění jater

Jak předcházet nealkoholovému ztukovatění jater

Nealkoholové postižení jater při steatóze (NAFLD) označuje spektrum jaterních onemocnění se zvýšeným ukládáním tuků v játrech, tj. hromaděním lipidů ve více než 5 % hepatocytů. Rozlišuje se samotná steatóza, tj. nealkoholové ztukovatění jater (NAFL), od nealkoholové steatohepatitidy (NASH), sekundární steatózy a ztukovatělé jaterní cirhózy. NASH je histologická diagnóza charakterizovaná přítomností smíšeného buněčného zánětlivého infiltrátu v jaterních lalůčcích a poškozením jater v podobě buněčného zduření (balonková degenerace) na podkladě steatózy. Pro rozlišení alkoholového ztukovatění jater nebo smíšené formy se předpokládá denní prahová hodnota alkoholu > 10 g/den u žen a > 20 g/den u mužů. Prahová dávka pro hepatotoxickou konzumaci alkoholu se u jednotlivých osob liší, ale pokud denní spotřeba alkoholu tuto hranici překročí, nelze alkoholové ztukovatění jater s jistotou vyloučit.

Umělá inteligence může řešit nedostupnost a standardizaci péče o pacienty

Umělá inteligence může řešit nedostupnost a standardizaci péče o pacienty

MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.:
> Chtěl jste být vždycky lékařem?
Úplně původně ne, i když do zdravotnictví jsem namířeno měl. Studoval jsem zdravotního laboranta. Ale poměrně rychle jsem pochopil, že to nebude cesta, kterou chci jít. Po maturitě mi zbývalo buď jít na medicínu, nebo farmacii. Nabízely se i nějaké technické obory, ale ty mě nelákaly. Vybral jsem si medicínu a vcelku bez problému jsem prošel prvními ročníky. Spoustu předmětů z prvních ročníků jsem znal, protože jsem z nich maturoval. Mám třeba maturitu z histologie a patologie, hematologie a dalších předmětů, na kterých se z medicíny vyhazovalo a třeba studentům z gymnázií dělávají problémy. Mně zase dělala problémy fyzika, tu jsme měli na střední škole jenom do druhého ročníku a musel jsem se hodně snažit, abych dohnal to, co je studentům gymnázia přednášeno in extenso. Na druhou stranu biofyzika a podobné předměty nejsou na medicíně ty, na kterých se končí studium. Později se rozdíly setřely.

Diagnostika a management hypertenze

Metformin, probiotika a střevní mikrobiota – na prahu hledání nových perspektiv?

Změna životního stylu, včetně úpravy stravovacích návyků, představuje klíčový terapeutický přístup v léčbě metabolického syndromu a diabetes mellitus 2. typu. Rostoucí množství vědeckých poznatků o lidské mikrobiotě a analýza jejích změn v kontextu chronických onemocnění otevírají nové možnosti cílených léčebných strategií zaměřených na modulaci mikrobioty. Tato modulace může příznivě ovlivnit interakci mezi mikrobiotou a imunitním systémem, což je zásadní pro udržení homeostázy organismu. Prebiotika, probiotika, synbiotika a perspektivně také postbiotika představují slibné nástroje k podpoře správné funkce a rozvoje střevní mikrobioty. Jejich působení směřuje k harmonizaci mikrobiálního ekosystému a dosažení eubiózy, která je považována za jeden z klíčových faktorů zdraví. Kombinace metforminu s probiotiky se jeví jako perspektivní přístup k obnově eubiózy u pacientů s metabolickým syndromem a diabetes mellitus 2. typu.
Klíčová slova: diabetes mellitus, eubióza, metabolický syndrom, metformin, probiotika, střevní mikrobiota

Jak předcházet nealkoholovému ztukovatění jater

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy a diabetes

Diabetes mellitus a onemocnění štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinní poruchy a často se vyskytují společně. Hormonální regulace obou těchto systémů je úzce propojena, což ovlivňuje nejen metabolismus glukózy, ale i citlivost na inzulin. Tento článek nabízí souhrn aktuálních poznatků o výskytu tyreopatií u diabetiků, jejich patofyziologických mechanismech, vlivu na kompenzaci diabetu, diagnostických postupech a možnostech léčby. Hlavní důraz je kladen na klinické důsledky souběhu těchto onemocnění a jejich dopad na celkový zdravotní stav pacientů.
Klíčová slova: diabetes mellitus, štítná žláza hypertyreóza, hypotyreóza, inzulinová rezistence, metabolismus glukózy, autoimunitní tyreoiditida

Když statin nestačí, není tolerovaný nebo chtěný v léčbě dyslipidemie

Myslíme na osteoporózu diabetiků dostatečně?

Diabetes mellitus obou nejčastěji se vyskytujících typů je spojen s vyšším rizikem osteoporotických zlomenin, ačkoli patofyziologické mechanismy se liší. Specifické zhodnocení rizika fraktur a screening osteoporózy by měly patřit ke standardní péči o pacienty s diabetem. Vlastní diagnostické a léčebné možnosti osteoporózy u diabetiků odpovídají s určitými specifiky postupům v obecné populaci, zvláštní zřetel bychom měli věnovat kompenzaci diabetu, snížení rizika hypoglykemií a specifických mikrovaskulárních komplikací a úpravě antidiabetické medikace u pacientů v riziku osteoporózy a zlomenin.
Klíčová slova: diabetes mellitus, osteoporóza, fraktury, screening, terapie

Jak potvrdit a léčit rezistentní hypertenzi?

Erektilní dysfunkce u diabetiků: možnosti terapie

Cílem této přehledové práce je shrnout aktuální poznatky o erektilní dysfunkci (ED) u pacientů s diabetes mellitus, přiblížit hlavní patofyziologické mechanismy, diagnostické postupy a současné terapeutické možnosti včetně inovativních přístupů v léčbě. V úvodní části je diskutována epidemiologie ED u diabetiků, přičemž je zdůrazněna vysoká prevalence i význam tohoto onemocnění v klinické praxi. Následuje rozbor patofyziologických mechanismů se zaměřením na endoteliální dysfunkci, diabetickou neuropatii a hormonální odchylky, včetně hypogonadismu. V diagnostické části jsou popsány základní i speciální vyšetřovací metody, od anamnézy a fyzikálního vyšetření až po penilní dopplerovskou ultrasonografii. Terapie ED u diabetiků zahrnuje především farmakoterapii (inhibitory fosfodiesterázy 5, testosteronová substituce) a doplňkové postupy od psychosexuální terapie, přes režimová opatření až po invazivní metody, jako je injekční léčba či implantace penilních protéz. Erektilní dysfunkce se u pacientů s diabetem vyskytuje častěji a s vyšší mírou závažnosti. Je proto nutné přistupovat k těmto pacientům komplexně, zahrnout do diagnostiky metabolické a hormonální abnormality a pečlivě zvažovat individuální volbu terapie. Správně zvolená léčba může zlepšit kvalitu života pacientů a snížit jejich kardiovaskulární riziko. Další výzkum se zaměří na personalizaci terapie a na vliv nových antidiabetik na sexuální funkce.
Klíčová slova: erektilní dysfunkce, diabetes mellitus, inhibitory PDE‑5, testosteron, kardiovaskulární riziko, penilní protézy

Diabetes a infekce močových cest z pohledu infektologa

Diabetes a infekce močových cest z pohledu infektologa

Infekce močových cest (IMC) jsou v populaci diabetiků ještě častější než u pacientů bez této komorbidity. V článku popisujeme příčiny této zvýšené prevalence se zaměřením na specifické rizikové faktory u diabetiků. Podrobně je vysvětlena problematika asymptomatické bakteriurie (ABU), která je poměrně běžným nálezem, často nesprávně léčeným antibiotiky. Jedinou indikací léčby ABU je těhotenství nebo invazivní urologický výkon. Podrobně je v článku prezentována problematika akutní cystitidy a pyelonefritidy, jejich správné diagnostiky a doporučené antibiotické léčby. Článek rovněž upozorňuje na interpretaci nálezu zlatého stafylokoka v moči. Osvojení správných, a přitom jednoduchých diagnostických a terapeutických zásad zvládání močových infekcí může přispět k redukci používání antibiotik, a tím i zachování jejich účinku pro budoucnost i pro konkrétního pacienta.
Klíčová slova: infekce, moč, cystitida, pyelonefritida, diabetes, antibiotika

Tirzepatid: nová cesta v léčbě diabetu a obezity

Diabetické onemocnění ledvin a nové možnosti terapie

Diabetické onemocnění ledvin (DKD) je závažnou komplikací diabetes mellitus a v současné době je hlavní příčinou konečného selhání ledvin. DKD je spojeno se zvýšenou morbiditou a mortalitou, zejména z kardiovaskulárních příčin. Dlouhá léta bylo jedinou možností zpomalení progrese funkce ledvin mimo intenzivní léčbu krevního tlaku a glykemie ovlivnění systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS). I přes blokádu systému RAS, který tvoří doposud základní kámen léčby DKD, přetrvávalo poměrně značné reziduální riziko, které ovlivňují nové léčebné třídy, konkrétně inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2, nesteroidní antagonisté mineralokortikoidních receptorů a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1. Každý z přístupů ovlivňuje specifický patofyziologický bod DKD, a jejich kombinací tak dochází v současné době k maximalizaci nefroprotekce.
Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin, diabetes mellitus, nefroprotekce, inhibitory SGLT2, agonisté receptoru GLP‑1, nesteroidní antagonisté mineralokortikoidních receptorů, eGFR; albuminurie

Jaké praktické zkušenosti s tirzepatidem zatím máme?

Chronické srdeční selhání u diabetiků: význam NT-proBNP v diagnostice a managementu

Diabetes mellitus 2. typu je významným rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhání, přičemž prevalence diabetu u pacientů se srdečním selháním stále roste. Včasná diagnostika srdečního selhání u diabetiků je často obtížná kvůli absenci typických symptomů v časných stadiích. NT-proBNP je významným diagnostickým markerem, který umožňuje časnou detekci subklinické kardiální dysfunkce a ulehčuje diferenciální diagnostiku dyspnoe.
Zvýšené hodnoty NT-proBNP korelují se závažností srdečního selhání a mohou signalizovat i atriální myopatii a riziko vzniku fibrilace síní. Interpretace NT-proBNP však musí zohlednit obezitu, renální funkci a přítomnost dalších komorbidit, které mohou ovlivnit jeho koncentraci. Kromě diagnostického využití je NT-proBNP i markerem odpovědi na terapii, zejména při léčbě inhibitory SGLT2, GLP‑1 receptorovými agonisty a ARNI (sakubitril/valsartanem).
Kombinace NT-proBNP s klinickým vyšetřením, EKG a echokardiografií umožňuje přesnější diagnostiku a individualizaci terapie. Monitorování NT-proBNP přispívá ke zlepšení prognózy pacientů s diabetem a srdečním selháním, snižuje riziko hospitalizací a umožňuje optimalizaci léčby.
Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, srdeční selhání, NT-proBNP, HFpEF, HFrEF

Diabetes a infekce močových cest z pohledu infektologa

Semaglutid ve studiích FLOW a SOUL

Semaglutid je antidiabetikum patřící do skupiny GLP‑1 receptorových agonistů, kteří mají významný účinek na úpravu glykemie i tělesné hmotnosti. Jako u jediného zástupce třídy GLP‑1 RA je možné vedle jeho podávání subkutánní injekcí 1× týdně také užívání perorálně 1× denně. Semaglutid patří mezi nejúčinnější antidiabetika ve smyslu kontroly glykemie a redukce tělesné hmotnosti. Perorální semaglutid je nejúčinnějším perorálním antidiabetikem. GLP‑1 RA mají vedle výše uvedeného také řadu na glukóze nezávislých příznivých efektů, konkrétně prokázanou kardioprotektivitu a nově má právě semaglutid (konkrétně injekční forma) také potvrzenou nefroprotektivitu. Článek se zaměřuje na výsledky studie FLOW s primárně renálními cíli a studii SOUL, která měla primárně kardiovaskulární cíle u osob s DM 2. typu léčených perorálním semaglutidem.
Klíčová slova: semaglutid, nefroprotektivita, kardioprotektivita, GLP‑1

Diagnostika a management hypertenze

Tirzepatid v terapii diabetu a obezity

Tirzepatid je duální agonista receptorů GLP‑1 a GIP indikovaný k léčbě diabetu 2. typu a obezity. Současným agonismem dvou inkretinových drah poskytuje tirzepatid lepší kontrolu glykemie, snižuje chuť k jídlu a navozuje vyšší úbytek hmotnosti než dosud používané molekuly ze skupiny agonistů GLP‑1 receptoru. Klinická studie SURPASS‑2 prokázala, že tirzepatid dosahuje významnějšího snížení HbA1c a redukce tělesné hmotnosti než semaglutid. Studie SURMOUNT ukázaly, že tirzepatid dokáže u pacientů s obezitou snížit tělesnou hmotnost až o 22,5 %, což je výsledek srovnatelný s bariatrickou chirurgií. Tirzepatid se tak jeví jako jeden z nejúčinnějších léků pro léčbu diabetu 2. typu i obezity, s potenciálem změnit standardy léčby těchto metabolických onemocnění.
Klíčová slova: diabetes mellitus, obezita, tirzepatid, kompenzace diabetu, dlouhodobá regulace tělesné hmotnosti

Využití glukózových senzorů u diabetiků 2. typu

Využití glukózových senzorů u diabetiků 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu patří mezi nejčastější metabolická onemocnění a jeho efektivní management vyžaduje pravidelné monitorování glykemie. Zlatým standardem pro monitoraci glykemie u diabetiků 2. typu je měření glykemie pomocí glukometru. Tato metoda však má své limity a nedostatky, a to především omezenou výpovědní hodnotu a větší zátěž pacienta. Naproti tomu kontinuální monitorace glukózy pomocí senzoru (CGM) představuje moderní technologii, která umožňuje detailnější sledování glykemických profilů a podporuje individualizaci léčby. Přestože je dnes využití CGM u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) již standardem, jeho přínosy se čím dál více ukazují i u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T), zejména u pacientů léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem. Tento přehledový článek shrnuje principy CGM, nejpoužívanější typy senzorů a jejich klinické přínosy u DM2T. Diskutovány jsou také ekonomické aspekty a současné i navrhované možnosti úhrady ze zdravotního pojištění.
Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, kontinuální monitorace glukózy, CGM, hypoglykemie, intenzifikovaný inzulinový režim, glukózové senzory

Jak předcházet nealkoholovému ztukovatění jater

Dokážeme vyléčit diabetes 1. typu?

Metabolická kompenzace lidí žijících s diabetes mellitus 1. typu (DM1) se v poslední dekádě významně zlepšila, ale u většiny z nich stále nedosahuje doporučených cílů. Zlatým grálem diabetologie tak stále zůstává úplné vyléčení DM1, buď zastavením jeho progrese v časných stadiích imunosupresivní léčbou, nebo transplantací beta-buněk u dlouhotrvajícího DM1. Recentní pokroky v obou z těchto léčebných přístupů dávají lidem s DM1 naději na brzké vyléčení.
Klíčová slova: diabetes mellitus 1. typu, imunosupresivní terapie, transplantace beta-buněk